ワクチンについて

はじめに

　2022年4月から子宮頸がん（ヒトパピローマウイルス；HPV）ワクチンの積極的勧奨が再開されることになりました。また、厚生労働省は積極的勧奨の中断で接種機会を逃した平成９～１７年度（1997～2005年度）生まれの女性が来年４月から無料で接種を受けられるようになります。HPVワクチンを接種してきた医療関係者の一人として、今回の決定はとても有意義なものと思われます。世界の先進国の中で日本のHPVワクチンの接種率は最低の水準です。若い女性の死因の一つであり、かつ、ワクチンで予防できるがんを少しでも減らすことが急務です。

　小学６年生から高校１年生の女子を対象としたＨＰＶワクチンは2013年に積極的勧奨になったものの、接種後に全身痛を訴える人が相次いだ結果、積極的接種から外された経緯があります。その後、接種後のデータの蓄積や統計学的、科学的検討を重ね、有益性と安全性のバランスを考慮したのちに、今回の積極的勧奨再開に至りました。副反応がゼロのワクチンは残念ながら存在しません。しかし、あらかじめ情報を得ていることで対処が容易になり、症状を抑えることはできるかもしれません。得られるメリット（＝がん予防）とデメリット（＝副作用）とのバランスを考えて、最終的に接種を受けるかどうか決めていただければと思います。

　HPVワクチンについて、厚労省などの情報をもとにまとめました。ご自身のお子様に受けさせるかどうか、悩んでいらっしゃる方の参考にしていただければ幸いです。

目的

日本では子宮頸がんに年間1.1万人が罹患し、2800人の方が残念ながら毎年命を落としています。20歳台から40歳台の発症が多く、若い女性の癌死の代表的な原因疾患となっています。子宮頸がんは早期に発見されれば決して予後の悪いがんではありません。ただし、手術や放射線治療に伴って妊娠ができなくなる方も年間約1200人発生しています。子宮頸がんワクチンはほぼ100％の確率でHPVに感染しており、このHPVの持続感染によって子宮頸部異形成が発生し、この異形成が癌に進行することが明らかになっています。HPVワクチンの目的はこのHPV感染症を予防することで、将来の子宮頸がんの発生を予防することです。

効果

　これまで、公費接種のワクチンは２価HPVワクチン（サーバリックス®）と４価HPVワクチン（ガーダシル®）でしたが、2023年4月から9価HPVワクチン（シルガード９®）の公費接種が可能となりました。海外の臨床治験ではサーバリックス®接種によって、自然感染で獲得する数倍量の抗体を少なくとも9.4年維持することがわかっています。この抗体によってHPV感染を予防し、最終的に子宮頚がんの発症が抑制されることが期待されます。

　海外の報告ではHPVワクチンによってHPV感染症が77.9％減少し、子宮頸部異形成が51％減少しました。
　厚労省の推計ではHPVワクチンによって10万人あたり859から595人の子宮頸がんを回避し、10万人あたり209から144人の死亡を回避できる、としています。15歳の女性が1学年に60万人程度いますので、各学年、4000人程度の子宮頚がん発生を回避し、1000人程度の死亡が減らせる、という推計になります。もしもこの推計通りであれば、かなり強いインパクトがあることが想像できます。「予防できるがん」は実はそれほど多くありません。他には肝臓がんの肝炎ウイルスワクチンや胃がんのピロリ菌などが代表的ですが、予防できるものはぜひ予防したい、と考えるのはごく自然な考え方だと思います。副反応ばかり注目されるワクチンですが、効果についてもきちんと理解することが重要です。

対象

　小学6年生から高校1年生の女子は公費（無料）で接種を受けることができます。また、平成９年度生まれ～平成18年度生まれ（誕生日が1997年4月2日～2007年4月1日）の女性もキャッチアップ接種として無料で接種を受けることが可能です（2023年4月現在）。

　ガーダシル®、シルガード９®は公費適応年齢でなくても、9歳以上のすべての女性は自費で接種可能です。ガーダシル®は男性も自費で接種を受けることができます。

予約・接種方法・期間

　接種を希望される方はまず当院へお電話し、1回目接種の予約をしてください。接種後30分、安静待機になりますので時間に余裕がある日程にしてください。また接種から24時間の運動は禁止ですので、部活動などの予定も確認してください。

　当日来院後、検温し、問診表を記載・提出していただきます。問診表には保護者のサインが必要ですのでご注意ください。中学生以上であれば必ずしも付き添いは必要ではありませんが、緊急連絡先の記載を忘れないようにお願いします。

　医師の問診、診察後に問題が無ければ接種となります。

　0.5ｍＬの薬液を肩の筋肉内に注射します。（新型コロナワクチン接種は筋肉内注射でしたのでそれと同じ方法です。）

　投与後30分間、クリニック内で安静にして待機していただき、急性の副反応がないことを確認した後、帰宅できます。当日の入浴は可能ですが、接種部位を強くこすらないようにお願いします。接種24時間の激しい運動は避けてください。

投与回数・間隔について

　1回目の接種日を起点として、（ガーダシル®、シルガード９®の場合、）2か月後、6か月後にそれぞれ2回目、3回目の接種を行います。

　特に事由がなければ、0・2・6か月の3回投与が通常の投与スケジュールとなりますが、短縮する必要がある場合、2回目は1か月後、3回目は4か月後（0・1・４か月）の接種も認められています。

　逆に予定が入って数か月延期になる場合もあるかもしれませんが、接種は可能です。海外からの報告ですが、1年あけて接種した場合も抗体産生に大きな問題はなかったようです。日程については医師にご相談をいただければと思います。

　同じワクチンを3回接種することで十分な予防効果が期待できます。特別な理由がない限り、3回接種を完了しましょう。

　2023年4月から初回接種を15歳未満で行った場合、2回接種が認めらることになりました。この場合、2回目は6か月後です。

　新型コロナワクチンとの同日接種はできません。前後2週間あけて、接種になります。

費用

　小学6年生から高校1年生は無料です。　キャッチアップ接種（平成９年度生まれ～平成18年度生まれ（誕生日が1997年4月2日～2007年4月1日）の女性）も無料です。

　自費接種の場合、1回あたりガーダシル®は17,000円、シルガード９は®26,000円です（2021年12月現在）。

 

副反応について

接種直後の副反応

・迷走神経反射：注射の痛みや恐怖心、興奮、緊張などの刺激によって、心拍数や血圧が下がり、気を失う（失神）ことがあります。注射が苦手な人や、恐怖心がある人は、事前に医師・看護師に伝えてください。通常は、横になって安静にするだけですぐに回復します。

・注射部位反応：ワクチン接種した部分が赤くなったり、腫れたりすることがあります。これは、ワクチンによって免疫がつくられるときの身体の反応によるもので、数日で消えることがほとんどです。注射の痛みはそれぞれ感じ方が異なるため、痛みを強く感じる場合も、それほど心配する必要はありません。

頻度の高い副反応

　ガーダシル®の添付文書（2021年8月改訂　第2版）から副反応について一部抜粋します。

１０％以上	注射部位の疼痛（67.8％）、紅斑、腫脹
１％以上	注射部位の掻痒感、発熱、頭痛
0．1％から１％未満	浮動性めまい、感覚鈍麻、慶民、回転性めまい、下痢、腹痛、悪心、四肢痛、筋骨格硬直、四肢不快感、注射部位の硬結・出血・不快感・変色・知覚低下・熱感、倦怠感、白血球増加など

上記の通りです。注射部位の疼痛が最も多くなっています。

 

頻度の低い副反応

　頻度は低いものの、重篤な副反応の報告もあります。アナフィラキシー、ギランバレー症候群、急性散在性脳脊髄炎などです。これらが起こった場合は適切な医療機関への搬送を含め、迅速に対応をさせていただきます。

　接種後に広い範囲に広がる痛みや、手足の動かしにくさ、不随意運動等を中心とする「多様な症状」が起きたことが報告されています。これまで様々な調査が行われて「機能性身体症状」であることが推定されています。現時点でワクチン接種とこのような「多様な症状」との因果関係を立証することは非常に困難です。もしも接種後に多様な症状が出現し、これらが改善しない場合には協力医療機関への紹介など、責任をもって行わせていただきます。

　HPVワクチンは、国内で承認された定期接種のワクチンです。健康被害が生じた場合、「医薬品副作用被害救済制度」の対象となります。詳しくは下記のリンクをご覧ください。

https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_kenkouhigaikyuusai.html

 

接種後の注意点

　HPVワクチン接種をしても子宮頚がんを完全に予防できるわけではありません。子宮頸がん検診は忘れずに受けましょう。20歳になったら2年に1回、定期的に検査を受けることが推奨されています。

 

　「肺炎球菌ワクチンに２種類あるって聞いたのですが違いがよくわかりません。どちらを打ったらいいのでしょうか？」

　こういった質問をいただくことがあります。こちらの質問に回答しながら、シニア世代にぜひ接種していただきたい、「肺炎球菌ワクチン」について解説します。

 

シニア世代に接種してほしい「肺炎球菌ワクチン」

　シニア世代に接種してほしいワクチンに「肺炎球菌ワクチン」と「帯状疱疹ワクチン」があります。肺炎球菌性肺炎は発症すれば入院を必要とする重篤な肺炎になることがあり、一部は致死的となりえます。帯状疱疹も国民の３人に１人が発症し、神経痛症状が長期に残存し長期間の治療を要する場合があり、また、発病部位が眼球に近ければ失明の可能性もあるため、やはり予防が重要と考えられます。どちらの疾患も発症すれば高額の医療費が発生します。ワクチン接種のリスクもありますので、リスク（危険性）とベネフィット（得られる利益）をバランスにかけて、接種を判断する必要があります。もしもワクチン接種のリスクが低いと判断される方は、得られる利益が大きいので、ぜひ接種を検討しましょう。（帯状疱疹ワクチンについては別のコラムで解説します。）

 

肺炎球菌感染症とは？

　肺炎球菌感染症とは、肺炎球菌という細菌によって引き起こされます。主に気道に含まれ、唾液などから飛沫感染します。約3～5%の高齢者では鼻や喉に常在菌として定着しているとされます。肺炎球菌が肺炎や気管支炎などの感染症を引き起こし、敗血症など重症化した場合、致命的になることもあります。

　2019年の死因の順位は、第１位「悪性新生物（がん）」、第２位「心疾患」、第３位「老衰」、第4位「脳血管疾患」、第5位「肺炎」でした。「肺炎」は常に４～５位に入る死因であり、決して軽視することのできない疾患と言えます。この肺炎の中で頻度の高い原因微生物の一つが「肺炎球菌」と考えらえています。「肺炎球菌ワクチン」はこれらの感染症の予防を目的としたワクチンです。

 

肺炎球菌ワクチンは２種類あります

　冒頭でお伝えした通り、現在６５歳以上に接種が認められた肺炎球菌ワクチンは２種類あります。一つは「ニューモバックスNP®」、もう一つは「プレベナー13®」です。お住いの役所から郵送された接種券は通常、「ニューモバックスNP®」の接種になります。

　それぞれ、正式名称は下記のとおりです。

 

　　ニューモバックス®：23価肺炎球菌莢膜ポリサッカライドワクチン（PPSV23）

　　プレベナー13®：13 価肺炎球菌結合型ワクチン(PCV13)

 

　2剤の大きな違いは免疫誘導能力の違いです。ニューモバックスNP®は肺炎球菌の莢膜多糖体（ポリサッカライド：細菌の外側を包む膜のこと）をワクチンにしたもので、免疫原性が低くT細胞「非」依存的な免疫応答を誘導します。プレベナー13®は抗原となる肺炎球菌の莢膜多糖体に、キャリア蛋白を結合（コンジュゲート）させています。このため、T細胞依存型の免疫応答の誘導が得られます。理論的にはこのT細胞依存型の反応のほうがメモリーB細胞の免疫応答も誘導されるので、長い期間メモリー（記憶）される可能性が高く、強い免疫誘導が起こると考えられます。ニューモバックスNPが5年ごとの接種が推奨されているのに対し、プレベナー13®の反復接種は不要です（つまり生涯で１回のみです）。

　ニューモバックスNP®は23価ワクチン、プレベナー13は13価ワクチンであり、カバー率はニューモバックスNP®のほうが高いです。肺炎球菌には 93 種類の血清型があり、ニューモバックスNP®の23種類の血清型は成人の重症の肺炎球菌感染症の原因の64％を占めるという研究結果があります。

　これらのワクチンは日本呼吸器学会による「65歳以上の成人に対する肺炎球菌ワクチン接種に関する考え方」（第3版　2019-10-30）に詳しく説明されており、本コラムはこちらを参考にしています。さらに詳しく知りたい方は下記のサイトをご参照ください。

https://www.jrs.or.jp/activities/guidelines/statement/20191106170251.html

 

 

肺炎球菌ワクチンの効果

　ニューモバックスNP®の定期接種導入前の 2011 年 9 月から 2014 年 8 月の期間に実施された多施設前向き研究において、65 歳以上の高齢者における市中発症肺炎に対するニューモバックスNP®のワクチン効果が報告されています（文献１）。5 年以内のワクチン効果はすべての肺炎球菌性肺炎に対して 27.4%、ワクチン血清型の肺炎球菌性肺炎に対して 33.5%でした。また、重症の侵襲性肺炎球菌感染症(IPD)サーベイランスにおいて、ニューモバックスNP®接種の IPD に対するワクチン効果が報告されました（文献２）。全年齢層の IPD に対するワクチン効果は 45％で、65 歳以上におけるワクチン効果は39％でした。これらの研究より、ワクチンによる予防効果が高く、さらに、重症化を防ぐ効果も認められました。高齢者における肺炎球菌性肺炎は重症化すれば死に至る病です。こうした科学的効果が本邦より報告されており、65歳になったら接種をできるかぎり検討するべきと思われます。

　海外データ及び国内データから、プレベナー13®について、65 歳以上の安全性はニューモバックスNP®とほぼ同等、また免疫原性はニューモバックスNP®と同等もしくはより優れていました。また、プレベナー13®は侵襲性肺炎球菌感染症(IPD)だけではなく、菌血症を伴わない肺炎球菌性肺炎を有意に減少させたと報告されています(文献3-6)。

 

肺炎球菌ワクチンの２種類、どちらを打つべき？両方打つことができるの？

プレベナー13®（PCV13）の接種後にニューモバックスNP®（PPSV23）を接種するとブースト効果が出て、より免疫応答が増し、予防効果が高まる、という考え方があります（PCV13-PPSV23 連続接種）。米国ではこのPCV13-PPSV23 連続接種を支持し、推奨しています。

日本呼吸器学会の「考え方（第3版）」を参照しますと、下記のような記載があります。

「このような背景から、合同委員会としては第 3 版の｢考え方｣において、第 2 版の｢考え方｣に引き続き、定期接種対象者が PPSV23 の定期接種を受けられるよう接種スケジュールを決定することを推奨する。また、65 歳以上の成人に対し、PCV13を接種後に PPSV23 接種（定期接種もしくは任意接種）を受ける連続接種スケジュールについても可能な選択肢とする。」

ということで、ニューモバックスNP®（PCV13）の定期接種を推奨していますが、PCV13-PPSV23 連続接種について、考え方自体は否定していません。

PCV13-PPSV23 連続接種は理論的には「プレベナー13®」を先に接種したほうがいいとされています。（順番が逆だとダメ、ということではありません。）また、日本呼吸器学会の「考え方（第３版）」によりますと、プレベナー13®接種後、半年から４年以内にニューモバックスNP®を接種することが推奨されています。

ここからは私の個人的な意見になりますが、「5年ごとのニューモバックスNP®接種」をベースの考え方としつつ、肺炎リスクが高い方、糖尿病、肝疾患、腎疾患や免疫抑制治療中の方、喫煙者や肺線維症など呼吸器疾患があって重症化した場合に問題となる方、などについては「2剤連続接種」を検討するべきです。また、５年ごとに確実に接種できるか自信が無い、忘れてしまいそう、という方は、ある程度長期間の効果が期待できる「２剤連続接種」を選択してもいいかもしれません。（それでも５年ごとのニューモバックスNP®接種はぜひご検討ください。）

 

65歳未満でも接種できますか？

これまでのお話は基本的に65歳以上の方むけでしたが、65歳未満であっても下記に該当する方は接種を検討できますので、医師にご相談ください（自費接種）。

1）鎌状赤血球疾患、あるいはその他の原因で脾機能不全である患者

2）心・呼吸器の慢性疾患、腎不全、肝機能障害、糖尿病、慢性髄液漏等の基礎疾患のある患者

 

関節リウマチなどで免疫抑制治療を行っている方、または行う予定の方は、下記の記載がありますので、医師と相談の上で接種を検討できます。

３A）（ニューモバックスNP®）免疫抑制作用を有する治療が予定されている者で治療開始まで少なくとも14日以上の余裕のある患者

３B）（プレベナー13®）基礎疾患もしくは治療により免疫不全状態であるまたはその状態が疑われる人

 

肺炎球菌ワクチンの副反応

それぞれのワクチンで報告されている副作用を下記に抜粋します。一般的なワクチン接種にみられる副反応として想定できる範囲内と思われます。ご心配な点があれば医師にご相談ください。

 

＜ニューモバックスNP®で報告されているもの＞

頻度の高いもの：注射部位反応（疼痛、熱感、腫脹、発赤）

1-5％程度：倦怠感、違和感、悪寒、発熱、筋肉痛、硬結、肝酵素上昇

１％未満：ほてり、掻痒感、咽頭炎、鼻炎、悪心、皮疹、腋窩痛

まれ：無力症、関節痛、ＣＫ上昇、可動性低下、感覚異常、熱性けいれん、めまい、嘔吐、食欲減退、リンパ節症、蕁麻疹、多型紅斑、血清病

稀に報告される重大な副反応：アナフィラキシー様反応、血小板減少、ギランバレー症候群、蜂巣炎様反応

 

＜プレベナー13®で報告されているもの（小児以外）＞

頻度の高いもの：注射部位反応（疼痛、熱感、腫脹、発赤、可動性低下）、頭痛、筋肉痛、疲労

1-10％：発疹、下痢、食欲減退、関節痛、発熱、悪寒

１％未満：掻痒感、悪心、嘔吐、リンパ節症、中期不眠症

まれ：血管性浮腫、多形紅斑、蕁麻疹、蕁麻疹様発疹、呼吸困難、気管支痙攣、皮膚炎、蕁麻疹、硬結、圧痛、易刺激性、傾眠状態、睡眠増加、不安定睡眠、不眠、筋肉痛増悪、関節痛増悪

稀に報告される重大な副反応：アナフィラキシー様反応、けいれん、血小板減少性紫斑病

 

 

肺炎球菌ワクチンの接種を避けたほうがいい人

・過去にワクチン接種でアナフィラキシーショックなどの重篤なアレルギー反応を起こしたことがある人

・明らかな発熱を呈している人

・重篤な急性疾患・感染症にかかっていることが明らかな人

・妊婦や授乳婦（予防接種上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ接種すること）

・その他、事前に問診表で不適当な状態にないかどうか確認し、医師が判断いたします。

 

肺炎球菌ワクチンの費用（2022年6月現在の情報です）

＜公費＞　「ニューモバックスNP®」は、年度中に65歳から5歳刻みの年齢（65・70・75・80・・・100歳）になる方を対象に定期接種となっております。生涯で1回に限り、公費の補助が受けられます。公費の場合、自己負担額は1,500円です。２回目以降は自費です。また１度自費でニューモバックスNP®を接種した方に公費の適応はありません。

＜自費＞　当院では「ニューモバックスNP®」：8,000円、「プレベナー13®」：11,000円です。

 

接種を希望する場合、どうすればいいですか？

まずはお電話でご予約ください。ニューモバックスNP®は（在庫があれば）当日以降、プレベナー13®は３営業日以後にご予約可能です。65歳未満の場合も基礎疾患があれば接種可能ですので、わからなければお電話でご相談ください。プレベナー13®、ニューモバックスNP®の連続接種のご希望も承りますのでご相談ください。

 

接種当日の注意点などありますか？

公費の場合は接種券を忘れずにご持参ください。肩の大きくあけられる服装が望ましいです。飲食の制限は特にございません。接種日の入浴は可能ですが、長い時間のお風呂は避けましょう。接種当日の激しい運動や、飲酒は控えてください。

 

　「肺炎球菌ワクチン」について解説いたしました。65歳以上の方にはぜひ接種していただきたいワクチンであり、65歳未満でも基礎疾患があって肺炎リスクを下げたい方におすすめできるワクチンと言えます。接種するかどうか悩んでいる方、接種を検討している方の参考になれば幸いです。

（参考文献）

1）Suzuki M, et al. : Adult Pneumonia Study Group-Japan (APSG-J). Serotype-specific effectiveness of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine against pneumococcal pneumonia in adults aged 65 years or older: a multicentre, prospective, test-negative design study. Lancet Infect Dis. 2017 Mar;17(3):313-321.

2) 新橋玲子ら：成人侵襲性肺炎球菌感染症に対する 23 価肺炎球菌莢膜ポリサッカライドワクチンの有効性.2018; IASR 39:115-6.

3) Jackson LA, et al. Immunogenicity and safety of a 13-valent pneumococcal conjugate

vaccine compared to a 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in pneumococcal vaccine naive adults. Vaccine. 2013; 31: 3577–84.

4) Jackson LA, et al. Immunogenicity and safety of a 13-valent pneumococcal conjugate

11vaccine in adults 70 years of age and older previously vaccinated with 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine. Vaccine. 2013; 31: 3585–93.

5) Namkoong H, et al. Comparison of the immunogenicity and safety between polysaccharide and protein-conjugated pneumococcal vaccines among the elderly aged 80 years or older in Japan: An open-labeled randomized study. Vaccine. 2015; 33(2): 327-32.

6) Bonten MJ, et al. Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults. N Engl J Med. 2015; 372:1114-25.